一、通報案件
*發現日期
通報日期
2012/02/23
二、通報者
*是否願意提供廠商個人聯絡資訊
是
否
關於通報者之個人資料,僅作為通報中心存檔用,不對外公布
三、不良品抱怨者(發現者)基本資料
與通報者為同一人(如選取, 傳送時將會使用您在藥師公會的個人資料取代下列輸入)
抱怨者(發現者)身份證號碼
*姓名
*聯絡電話
(
)-
#
*聯絡地址
請選擇
請選擇
傳真號碼
(
)-
*電子郵件信箱
*是否願意提供廠商個人聯絡資訊
是
否
關於不良品抱怨者(發現者)之個人資料,僅作為通報中心存檔用,不對外公布
四、化粧品不良品資料
*許可證字號
有
無
衛署(選 [有] 請點選)
粧陸輸
粧製
粧輸字第
號 (請詳填完整的許可證字號共6碼)
*商品名
中文：
英文：
中英文兩者擇一必填
*販賣通路
專櫃、專賣店
開架賣場
醫療院所
藥粧店
直銷/傳銷
網路
電視郵購
沙龍
夜市、地攤
其他
說明：
(1)專櫃，專賣店：係指設於百貨公司或獨立設點之店家
(2)開架賣場：係指一般大賣場
(3)沙龍：包含美體，美容，SPA店，及美髮沙龍
*購買地點
請選擇
台北市
高雄市
基隆市
新竹市
台中市
嘉義市
台南市
金門縣
連江縣
台北縣
宜蘭縣
桃園縣
新竹縣
苗栗縣
台中縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
台南縣
高雄縣
屏東縣
澎湖縣
花蓮縣
台東縣
(購買地點之填寫，請註明商家所在地縣市及商家名稱)
*商家名稱
*國內製造廠/國外產品進口(代理)商
若產品為國內生產，請填寫國內製造廠名稱：若產品為國外生產，請填寫進口商或代理商名稱
廠商地址
廠商電話
(
)-
#
備註
請確認商品資訊是否正確，包含許可證號，品名，廠商名稱等．若有任何一項不符合，請改選無許
可證字號，並於備註欄內輸入相關產品資訊
商品資訊是否正確
是
否
請確認商品許可證字號品名及廠商相關資訊
*製造批號或製造日期
保存期限
西元
年
月
日
*購買日期(指購買或產品送達日期)
*是否可提供樣品
是
否
樣品提供將有助於案件調查
*是否已提供樣品
是
否
*是否已與廠商接觸過
是
否
選 [是] 請點選：
後續處理
無處理
單一換貨
整批換貨
處理後是否再度發生
是
否
同產品是否有類似案例
是
否
*是否已送交相關單位
是
否
請選擇
台北市
高雄市
基隆市
新竹市
台中市
嘉義市
台南市
金門縣
連江縣
台北縣
宜蘭縣
桃園縣
新竹縣
苗栗縣
台中縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
台南縣
高雄縣
屏東縣
澎湖縣
花蓮縣
台東縣
衛生單位
行政院消費者保護委員會
中華民國消費者文教基金會
若該化粧品不良品已送交衛生單位處理，請註明該衛生單位所在縣市
五、不良品缺陷之描述 *
標示問題
標示不全
無標示
標示不實
異常有效
疑似含有不法或其他有效成分
外觀異常
顏色
氣味
結塊
異常分層
有雜質/異物
其他 (如選其他,請填寫描述)
描述
包裝瑕疵描述
外滲
破損
無法操作
其他 (如選其他,請填寫描述)
描述
過期
其他描述
不良品是否有損害使用者身體貨健康之事實描述
是
否
其他 (如選其他,請填寫描述)
描述