1440期    2005-09-05至2005-09-11    發行人:何榮生     社    長:連瑞猛     總編輯:劉新華     主    編:張玉明     記    者:蔡秋鳳     給門前藥局執業藥事人員的警訊 ◎文／雙木 全民健康保險實施已逾十年，醫藥分業制度也走過顛簸的八年了！雖然健保局的資料顯示94年6月底其處方釋出率高達百分之三十六，按理說，社區藥局的執業環境應該有所改進，但實際上社區藥局的執業環境更差。原因無它，一因門前藥局的充斥；二因少數特約藥局冒險違法，替診所虛報或謊報。雖然一時得了些許甜頭，但在全民健保財務日益困窘之情形下，健保局的稽查工作，勢必做更多、更深入。為的是防止特約醫事服務機構造假、浪費民眾的民脂民膏，在這種嚴苛的健保制度下，希望全體特約藥局的藥事人員，務必共體時艱，不做醫師的搖錢樹，不做健保局的冤大頭，因為虛報、浮報，只是造就醫師更多的收入。事實上，特約藥局的受益有限，但當你被健保局查獲違規時，其所受傷害不只罰錢了事，還必須整個藥局停止營業，其傷害不可謂不大，以下提供數例讓社區特約藥局參考，勿助醫師為虐，勿為一點小錢斷送自己。 案例一：發生於某特約藥局與物理治療所合作，原是一件好事，但因物理治療所開立之處方是貼布，特約藥局申報之內容都是藥品費用。經健保局稽查人員訪查保險對象，得到的答案都是「未曾至該特約藥局拿過藥品，也未曾托人到該特約藥局拿藥」，甚至有保險對象說「根本就不知道該特約藥局在何處？」到最後該特約藥局也承認是物理治療所請人至藥局拿貼布，再轉給保險對象使用，保險對象根本未到診所看診，更談不上藥品之調劑。這種涉及到「物理治療所是否能開立處方？必須由診所之醫師開立處方箋」、因「診所醫師未開立處方，當然就沒有藥品調劑」的事實，其結果就是特約藥局賠了夫人又折兵，虧了貼布費用又遭罰緩。健保局的懲處如下，供參： 處罰依據：依全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」其次依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定：保險醫事服務機構於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約或停止指定一至三個月；又依全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條規定：特約醫事服務機構有全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第34條規定情事之一者，本局應予停止特約。 依上述法源裁決：該藥局承辦全民健康保險藥事服務業務，經查有虛報藥費暨藥事服務費情事，茲核定如下：處以虛報之藥費及藥事服務費2倍罰緩，並予以停止特約三個月，該藥局主持藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。 案例二：發生於某特約藥局與一家內兒科診所合作，但因醫師盜刷IC卡，虛報慢性病處方箋之藥品等違法情事，經健保局訪查保險對象，其結果是「未曾到該診所看病」、「未曾拿過30天之慢性病藥品」、「只做抽血檢驗未拿藥」、「有看到護士配藥給藥」等。這種現象其實與該診所合作的特約藥局很無辜，當作醫師的搖錢樹，又被醫師給賣掉了。真是虧大了！但若誠如保險對象所言，是由護士於診所調劑，而非於該特約藥局調劑，即這位藥師大人也太誇張了，簡直是助紂為虐，與醫師共犯，詐取健保費用，個人深感不齒，期期以為不可。因不僅踐踏健保，阻礙醫藥分業推動，更傷害到民眾用藥品質。 依上例法源：該藥局承辦全民健康保險醫療業務，經查有虛報藥費暨藥事服務費情事，茲依全民健康保險法第72條暨全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條及雙方所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條規定，予以停止特約1個月，並處以申報之藥事服務費及藥品費用2倍罰緩，暨追扣原給付之醫療費用。 案例三：發生於某幼幼診所開設的門前藥局—康康藥局。這種設置門前藥局的醫師就是唯錢是圖，而這種的藥事人員又是短視，兩端均是唯利是問、銅臭味相投。在健保紙卡換成IC卡的時候，有些醫事人員大力反對，因為不易造假，在健保局有政策之下，醫事人員當然也不是省油的燈，有了盜刷IC卡的對策，可是健保局在財物吃緊的狀況下，不得不使出殺手 ，利用電腦勾稽，找出連續刷卡之嫌疑犯。本案係經建保局勾稽後，對保險對象逐一訪查，其得到答案均是「從來未曾因某病症到該診所看病，也未到該特約的藥局領藥」，而是將IC卡託人去領減肥藥、健康食品、藥膏等，至於刷卡次數均未予理會。在受訪之保險對象16人次中，盜刷次數超過350人次，這樣的結果，恐因處罰金額太高，造成醫、藥雙方的和諧破裂，很擔心這位人頭是否有能力自行負擔這些罰緩，因健保局仍依上例法源處理如下： （一）依全民健康保險法第72條規定，藥局負責 藥師應處以該醫療費用2倍之罰緩，並追 扣原給付之醫療費用。 （二）依前開辦法及合約之規定，予以停止特約 承辦全民健康保險醫療業務一個月。 （三）該藥局於停止特約期間，應暫將「全民健 康保險醫事服務機構」標誌卸下，不得再 對保險對象提供藥事服務。 （四）依全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法第36條規定該藥局主持藥事人員於停 止特約期間，對保險對象提供之藥事服務 ，不予支付。 個人擔心人頭藥師必須繳扣一筆龐大之罰款外，若因其停止特約，造成該診所處方調劑上的不便，醫師是否會再向其求償，那只有看續集的變化了，各敬愛的門前藥局藥事人員願您早日夢醒，快快解除人頭的枷鎖吧！ 案例四：發生於某門前藥局，因診所盜刷IC卡或未實際開立處方給予藥品，或托人拿IC卡去換取維他命、防曬乳、喉糖等而未實際就醫，診所醫師的貪圖小利，門前藥師的需索，共同虛報藥費及藥事服務費，經建保局核定處罰及停止特約後，因診所仍需繼續營業，但藥局卻因停止特約無法繼續配合，在醫師之壓力與獻策下提出申複，但仍被健保局駁回，其過程如下供參： （一）該藥局申複理由指稱：藥師之調劑從未以 不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述 而領取保險給付或申報藥服費，經查保險 對象未實際就醫部分，該藥局卻向該診所 取得不實之交付調劑處方箋，確有虛報取 藥費及藥事服務費之事實，藥局說詞，不 足採信。 （二）該藥局申複理由指稱：診所醫師謂因該診 所就醫病患常有老弱婦孺過敏病患行動不 便者，協商先以傳真處方箋到藥局，請藥 局先行調劑後將藥送到診所方便取藥，惟 經建保局派員至該藥局實地訪查，請藥局 提出傳真處方箋，該藥局稱傳真處方箋量 多已銷毀，故藥局說詞，顯係推諉之詞， 不足採信。 （三）該藥局申複理由指稱：調劑完畢之藥送達 診所後，由護士小姐轉交，因該診所小姐 同時會再與病患說明疾病之衛生教育，惟 查該診所未有護理醫事人員，且衛教工作 不宜由非醫事行政工作人員為之。 （四）該藥局申複理由指稱：藥師之調劑憑醫師 處方箋調劑，無捏造處方箋情事乙節，但 受訪之多數保險對象均明確表示，從未至 診所就診，也從未至該藥局領藥，不知該 藥局在何處？惟該藥局卻向該診所取得不 實之交付調劑處方箋，逕向健保分局申報 給付確有虛報渠等藥費及藥事服務費之事 實，藥局說詞，不足採信。 （五）該藥局稱經營不易，同時又配合其餘數家 診所醫師處方箋釋出之調劑，若停止特約 一個月恐會影響其餘診所醫師處方箋釋出 之困擾及病患取藥之不便，但經健保局派 員查察該地區有40餘家特約藥局，不致影 響診所釋出處方箋之調劑。 個人認知這是一家由數家特約診所共同集資開設的門前人頭藥局，誠如該藥局所言，特約藥局一旦被停止特約，恐影響到其他未違規之診所的處方釋出調劑作業，不知該人頭藥事人員將如何度此一難關。不過卻也看到健保局對於醫界詬病的釋出處方之困擾及病人取藥的方便性問題，作了一個正確且明確的答覆，一一到附近的特約藥局去調劑。 綜合上述四個案例，提供大家參考，尤其向為健保局、醫界、藥界共同詬病的門前人頭藥局，希望其負責的藥事人員能從中理解些人生冷暖，因為醫界可能是因利而聘你當人頭負責人，當事情惹上身時，藥事人員是撇不開的，不僅是罰款、停約了事，事後的醫藥損失賠償，才是真正的痛！