1449期    2005-11-7至2005-11-13    發行人:何榮生     社    長:連瑞猛     總編輯:劉新華     主    編:張玉明     記    者:蔡秋鳳     用藥安全（二）嚴防調劑疏失 給藥前三讀五對 ◎文/羅東博愛醫院蔡慧娜、柯懿倫藥師 調劑疏失 調劑疏失指接受處方後，調劑藥品，至交付藥品給病人的過程中出現錯誤，此過程是藥物治療，最後也最重要的一環，所以需要專業的藥師為之，但是藥師畢竟是人，難免會有疏忽的時候，雖然大部分的疏忽不會對病人造成嚴重傷害，但是仍暗示著會有嚴重性意外發生的可能，所以如何將錯誤率降低，是維護病人安全最重要的課題。 常見的錯誤包括裝錯藥袋（同病人或不同病人）、給錯藥品、夾雜他藥、數量錯誤或漏給藥品。調劑上的疏失，通常與安全性薄弱及無效率的調劑系統有關，可能的影響因素如溝通不良，藥物包裝，工作量太大，生理及精神狀況，工作環境，缺乏對病患的了解及對藥品的認識不足。針對這些可能出現的調劑漏洞，需要各醫療院所加強各自內控機制來防堵，以下方式可供參考，希望對提升病患的用藥安全與大家一起努力。 1.藥品原罐原瓶上架，藥架標籤標明正確清楚的商品名、學名、劑量及劑型。 2.同廠商的藥品，包裝相似度高，易造成混淆，可與廠商協商以貼紙或其他方式作區隔，或者減少採購包裝相似或藥名相似的藥品。 3.外觀相似（look-alike）或發音相似（sound-alike）的藥品，藥架位置需作區隔，並以特別標示作提醒。（如表） 4.藥架區是否太過狹窄，藥品易掉落其他藥盒中。 5.高危險性的藥品（降血糖藥）或特殊藥品（眼用藥），個別集中分區管理，作加強標示，提醒藥師提高警覺。 6.整理張貼藥局內相似易混淆的藥物品項，加強內部人員的教育訓練。各藥局內之藥品，通常都會存在有同成分，但不同劑量或劑型的品項，所以定期的藥品通告整理，可使人員隨時了解藥品的異動。 7.利用電腦系統，於處方上加掛中文字樣，或藥理分類，加強醫師和藥師把關機制。 8.工作環境的考量，光線充足，空氣流通，溫度高低及噪音都有可能影響個人認知能力，而造成疏忽發生。 9. 除上述出現疏失的可能之外，同類之藥品，儘管藥品外觀及名字皆不相同，但仍有極低的機率會有調劑錯誤的出現（如AMD與Mucaine），對於此疏失，藥師對工作狀況的掌握及訓練是最好的對策。 落實基本的三讀五對，即從藥架取出藥罐前為一讀，從藥罐倒出藥品為二讀，將藥罐放回藥架為三讀，加上病人對，藥品對，劑量對，給藥途徑對，給藥時間對。調劑時，能養成同時看學名，商品名及劑量的習慣，降低因商品名字數較少，雷同度比例高，所造成的誤判。對於發音或外觀相似的藥品，若有疑慮時應逐一拼出全名，避免相似藥品造成的給藥錯誤。 10.了解病人，在交付藥品前，至少使用兩種辨識病人的方法，如姓名，性別，年齡等，確定藥物交予正確的病人，並藉由藥物諮詢充分了解病人相關的資訊，包括過敏史、體重等，提高病患用藥的保障。與病人交談的過程中，主動提供病患藥物相關資料，使其了解常用的藥物外觀，作用及途徑，使病患本身也成為安全把關的一員。 用藥安全，人人有則，而給錯藥一直以來都是藥師最不樂見的，我們須以更嚴謹的態度來降低錯誤率，期盼病患都能得到最好的藥物治療。 參考資料 1.Anacleto TA,Perini E,Rosa MB,Cesar CC: Medication error and drug-dispensing systems in a hospital pharmacy Clinics.2005 Aug;60(4):325-32. 2.聯合後勤季刊-國軍常用藥物安全之探討http://www.mnd.gov.tw/publication/subject.aspx?TopicID=578