◎文／王筱萍
近年來，藥物引起QT間距延長之心律不整毒性反應雖仍屬少見，但因發生後可能會有致死性的結果，目前已備受重視。大部份已知的案例僅呈現輕微心室再極化延遲反應，但若具有此特性之藥物與其它危險因子，如性別、年齡、電解質不平衡、心臟結構疾病、藥動及藥效加成等交互作用併存時，需加強注意這些藥物對個別病患之影響。目前已知藥物如抗組織胺劑terfenadine, 促腸胃蠕動劑cisapride等，因引起心臟毒性反應，已停止使用。
抗心律不整藥物如amiodarone,procainamide, quinidine, sotalol,經由影響心肌鉀離子流出，延長心室再極化，並藉此進一步改善心律不整，此時於心電圖上可同時看到QTc間距延長的現象。TdP (Torsades de points)：一致死性的多形心室心跳過速之心律不整，常伴隨特別長的QTc間距發生，正常的QTc間距為 <440ms，而>500ms時較容易產生心律異常，其臨床上的表徵可能會有猝死、昏厥、頭昏眼花、心悸、心室心跳過速等。然TdP持續發生的時間短暫並且可自發性停止的話則不會有症狀產生。這類型抗心律不整藥物引起TdP之發生率<5%。其他非心律不整的藥物如phenothiazines 和某些抗生素如clarithromycin,erythromycin, levofloxacin,moxifloxacin,等亦具有影響鉀離子流出的作用，然此發生率約1/100000。
CYP3A4在人體藥物代謝中佔有重要的角色，其擔負近60％藥物，包括抗心律不整藥如amiodarone、disopyramide 或quinidine之代謝，因此同時合併具有CYP3A4抑制特性的巨環類抗生素如clarithromycin、erythromycinc和troleandomycin 時，病患可能會因為抗心律不整藥物代謝受阻，血中濃度升高而增加原有QTc延長的強度，造成後續心臟毒性產生。抗黴菌劑如fluconazole,itraconazole, ketoconazole等亦具有相同的交互作用。另外，廣為使用之 諾酮(quinolone)類抗菌劑如levofloxacin、moxifloxacin等，雖不具有CYP3A4抑制能力，但其本身具備有抑制心肌鉀離子流出的作用，因此當與抗心律不整藥物合併使用時，可能會有藥效上的加成交互作用產生。
選用具QTc間距延長特性之抗生素時，需根據危險及治療效果仔細評估，考慮是否有替代性藥物可使用。不同於clarithyromycin、erythromycin和troleandomycin，巨環類中azithromycin不具有CYP3A4抑制特性；另抗黴菌劑( itraconazole、 ketoconazole )具有強效的CYP3A4抑制特性，而fluconazole則於大劑量使用時才會有抑制CYP3A4特性。若無替代藥物時，需更加注意藥物交互作用發生和藥物代謝功能異常之可能性，並且熟悉心毒性的相關症狀，必要時可進一步使用心電圖監測。本身即有心臟病史之老年患者或同時服有抗心律不整劑如amiodarone、procainamide、quinidine、sotalol等患者尤須更加留意，避免致死性的藥物交互作用產生。
Reference:
1.PD. Hansten, JR. Horn .The Top 100 Drug Interactions A Guide to Patient Management 2007
2.RC. owens, TD. Nolin. Antimicrobial -associated QT interval prolongation: Pointes of Interest.
Clinical Infectious Disease 2006;43:1603-11.
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）