◎文╱周梅芳
冠心症的治療在過去的幾十年有了相當大的突破，由氣球擴張術(balloon angioplasty，POBA/PTCA)到金屬血管支架(bare metal stents)的研發，使冠心症導致的死亡率大幅降低，血管支架很快便成為治療穩定或不穩定冠心症的主流。然而，金屬血管支架產生再狹窄(restenosis)或血管重建（revascularization）等併發症，往往使得患者必須再進行第二次手術。直到1990年代晚期，許多研究報告指出塗藥血管支架(drug-eluting stents) 可進一步改善金屬血管支架產生的血管再狹窄或血管新生情形，因此，目前已廣為使用於冠心症的治療。由於國內的健保仍無法完全給付塗藥血管支架的使用，對於動輒數萬元的塗藥血管支架，並非所有患者皆負擔得起，然而，塗藥血管支架真的是萬靈丹嗎？可以一勞永逸嗎？值得進一步探討。
Q1：何謂塗藥血管支架？塗藥血管支架所使用的藥品有哪些？機轉為何？
塗藥血管支架係在血管支架塗上藥物，以減少血管支架內再狹窄(in-stent restenosis, ISR)發生機率。植入血管支架對於血管內皮細胞無疑是一種破壞，血小板會聚集於受損的組織，在血管支架周圍產生血栓，因此，進行血管支架植入的患者，必須長時間（六 ~ 十二個月或更長）服用雙重抗血小板藥物（aspirin+ clopidogrel ）。另一方面，ISR是一種自然發生的血管修復機制，過程包括血管內皮細胞轉移（endothelial cell migration）、細胞外基質（extracellular matrix）以及血管內膜（intimal）形成，能抑制 ISR發生的藥物將可作為塗藥支架所使用。
目前塗藥血管支架可應用的藥物包括四大類：抗癌瘤藥物（Anti-neoplastics）、免疫抑制劑（Immunosupressives）、細胞轉移抑制劑（Migration Inhibitors）、癒合促進因子（Enhanced Healing Factors）。其中，抗癌瘤藥物及免疫抑制劑是目前最常使用的兩大類藥品。以下，茲就此四類簡單說明。
一、抗癌瘤藥物（Anti-neoplastics）
這一類的藥品最常用於塗藥血管支架就是紫杉醇（paclitaxel），紫杉醇可使細胞內微小管聚集，避免細胞分裂，達到抑制細胞生長或減少新生血管內膜（neointimal）的形成，另外，也有研究指出Methotraxate、Vincristine以及Statin類降血脂藥，可提供類似的效果。
二、免疫抑制劑（Immunosupressives）
這類藥品通常是用於器官移植後，避免排斥的發生，由於可抑制DNA的生合成，達到停止細胞週期運轉的功能，因此也有助於改善植入血管支架後出現血管再狹窄的情形。常用於塗藥血管支架的包括sirolimus、zotarolimus、everolimus、tacrolimus等，而sirolimus對於血管內皮的增生更有優異的抑制效果。
三、細胞轉移抑制劑（Migration Inhibitors）
使用這類藥品主要是避免血管內皮細胞轉移到血管支架內側；因為一旦平滑肌細胞轉移到血管支架空腔內，便會產生細胞外基質，降低血液的流通性，因此，避免血管內皮細胞轉移，將有助於避免使用血管支架後產生的血管再狹窄。Batimastat和halofuginone便是屬於這一類藥品。
四、癒合促進因子（Enhanced Healing Factors）
促進受損血管壁的修復對於預防ISR是最緩和的策略，Vascular endothelial growth factor (VEGF)是這類藥品的代表。VEGF提高支架植入部位血管的修復速度，降低因組織受損後引發的趨化作用(chemotaxis)，避免血小板在受損組織的聚集產生血栓，達到降低ISR發生機率。可提供Nitrous oxide （NO）的化合物也被認為可能能提供相同的作用。（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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