◎文╱葉爵榮
五、 第2型糖尿病治療，口服降血糖藥的選擇?
（二）胰島素增敏劑
主要作用是降低周邊胰島素阻抗，促進肌肉細胞對葡萄糖的利用，以biguanide類的metformin為首選，此藥尚有延緩胃腸道對葡萄糖吸收、增加肝糖儲存及少許降血脂功能，較不會引起體重增加，部分病人服藥初期，可能具腸胃道刺激作用，易引起噁心、食慾差、腹瀉、腹脹、金屬味感等副作用，與食物併服且由低起始劑量投予，緩慢增加劑量，應可降低腸胃刺激，改善症狀，美國糖尿病協會(ADA)與歐洲糖尿病研究協會(EASD)於2009年共同發表的治療指引，建議metformin用於具有極高糖尿病風險之病患，包含空腹血糖異常和葡萄糖耐受不良合併其他抽菸、家族遺傳史、血壓及血脂異常等心血管風險因素，以及肥胖和年齡小於60歲患者。但對於腎功能不良者，肌酸酐 (creatinine) 大於1.4 mg/dl以上，藥師應主動建議調降劑量，肌酸酐超過2.0 mg/dl，則須強烈建議醫師停用metformin，改以thiazolidinediones類藥品替代。
已上市的thiazolidinediones類藥品有rosiglitazone與 pioglitazone，另外有合併metformin的複方。Thiazolidinediones可以和對於脂肪及肌肉代謝基因調節的PPAR-r接受器結合，除降低胰島素阻抗，促進葡萄糖利用，亦可減少肝臟對葡萄糖之輸出之功效，亦可降低三酸甘油脂(TG) 、增加高密度脂蛋白(HDL)，但需經數週達穩定血中濃度後，才能逐漸發揮藥效；此類藥品有水分滯留副作用，可能導致或加重心衰竭症狀，服藥期間需密切監測體重變化，若短期增加過快，出現呼吸困難、水腫症狀，建議病人盡速回診調整劑量或停藥，尤其是合併鬱血性心衰竭NYHA? Class III或IV者，禁止使用；TZD類藥物，主要透過肝代謝，開始接受治療的前八週，至少每月需監測血清AST、ALT，之後約三個月至半年，定期監測，若超過正常值2.5倍之肝功能異常患者，建議停藥。（待續）
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（作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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