◎文╱宋立文
前言
二十多年前癌症患者接受化學治療後，尤其是cisplatin這種高致吐性化療藥品時，通常在給完藥後的第一至二小時開始有噁心甚至嘔吐症狀，於第四至六小時，噁心、嘔吐嚴重不適的程度達到最高峰，經短時間緩解後，待第四十八至七十二小時又會出現第二次高峰期，可能會吐得唏哩嘩啦，進而使人對化學治療產生畏懼感，直到第四天，甚至第六天相關症狀才會逐漸緩解。劇烈的噁心、嘔吐可能造成病人代謝失衡、自我照護能力降低、營養流失與厭食，心理恐懼的感覺甚至會讓患者拒絕接受後續的治療。過去研究中也發現年齡小於50歲、女性、曾經有化療嘔吐的經驗、焦慮（程度愈高者較容易發生）、化療前進食狀態、是否睡眠不足、懷孕期間嚴重嘔吐經驗以及容易暈車、暈船者，是接受化學治療後產生噁心、嘔吐的危險因子。因此，如何有效預防化療引起的噁心、嘔吐對接受化學治療者之生活品質的好壞是極重要的關鍵因子。
化學治療引起的噁心嘔吐分類
化學治療結束後二十四小時內所發生的嘔吐稱為急性嘔吐，一般於化療後的一至二小時開始，接著於第四至六小時間達高峰。超過二十四小時後發生的嘔吐則稱為延遲性嘔吐。另一種情況是化學治療過程中，曾有過比較嚴重的嘔吐經驗。下一個療程，在給藥之前，就出現的一種心理因素引發的嘔吐則稱為預期性嘔吐。化療藥品導致嘔吐的可能性，依2004 Perugia抗嘔指引共識會議中專家們的建議，分為四大類：
1. 高致吐性，90%以上的致嘔率，經靜脈輸注途徑給藥，如 cisplatin。
2. 中致吐性，30%至90%的致嘔率：經靜脈輸注途徑給藥，如carboplatin、cyclophosphamide <1500 mg/m2、cytarabine >1000 mg/m2、doxorubicin、epirubicin、irinotecan、oxaliplatin等；經口服途徑之抗癌藥物: cyclophosphamide、imatinib、temozolomide、topotecan、tretinoin、vinorelbine等。
3. 低致吐性，10%~30%的致嘔率。
4. 極低致吐性，致嘔率小於10%。
化療引起噁心嘔吐機轉和藥物使用時機
中樞神經在噁心及嘔吐的生理反應中扮演關鍵性的角色，它接收並傳遞訊號至相關的器官或組織，最後引起嘔吐發生。腹部迷走傳入神經顯然與化療引起的噁心、嘔吐有極大的關聯性，迷走傳入神經的末端有血清素（5-HT3）受體、神經激?素（NK-1）受體、膽囊收縮素( cholecystokinin-1 )受體等，這些受體分佈在小腸基底部最內層黏膜上的腸道內分泌細胞，受體內富含一些引起反應的媒介物，例如血清素（5-HT）、介質P、與膽囊收縮素等。當抗腫瘤製劑經由刺激黏膜或血液的傳遞，促使腸道內分泌細胞釋放受體內的媒介物質，這些物質再與鄰近迷走神經上相對應的受體結合，接著將訊息上傳到腦幹背角的區域，主要在孤立束核區（NTS），啟動中樞致嘔模式（central pattern generator）機制，最後引發噁心、嘔吐反應。受體內的媒介物中，位於腸嗜鉻細胞（enterochromaffin cells）的血清素（5-HT）被認為具有極為重要的角色。目前認為迷走神經傳遞途徑是讓多數化療製劑引起急性嘔吐的主要機轉。
另一個神經傳遞途徑是位於第四腦室尾端的腦極後區（area postrema），又叫做化學接受器觸發區“chemoreceptor trigger zone.”，接收來自血液或腦脊髓液中致嘔性化學物質的訊息，引起噁心、嘔吐。已證實此區域若受到鴉片類藥物或多巴胺受體作用劑（dopaminergic agonists）的刺激會導致噁心嘔吐，不難想像，化療製劑代謝產物可能也透過相同的機轉引起噁心、嘔吐的反應。
（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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