◎文╱王筱萍
關節內施打藥物
關節腔內注射類固醇3
當病人只有一處或少數關節如膝關節、近端指節間或腕掌的 ( carpometacarpal，CMC) 關節有疼痛症狀，且病人無法耐受止痛藥的副作用或具發炎反應但禁忌使用NSAIDs時，可於此處進行關節腔內類固醇注射。
研究顯示腎上腺糖皮質素（glucocorticoid，簡稱GC）具抑制膠原?和其他蛋白?的作用，增加關節腔之表面活性劑產生，可減緩關節腔內軟骨受到破壞。臨床上關節腔常用的類固醇以triamcinolone和methylprednisolone為主，相較於其它類固醇藥物，此二藥於注射後較不具刺激反應及腫脹發生，此不良反應稱為postinjection flare。
關節腔內施打類固醇之副作用並不常見，但少見卻嚴重不良的反應包括肌腱斷裂，神經損傷及軟組織萎縮。單次類固醇注射完畢後可暫時緩解病人的疼痛達6至8星期，然每年反覆注射3-4次，除效果會減弱外，同時可能也會有感染風險，相關感染症狀如發燒、快速大量關節積液產生等，另短期注射次數頻繁亦會造成某些關節損害如載重較大的膝關節。
玻尿酸 (Hyaluronic Acid，簡稱HA) 療法
人體正常關節液富含大量玻尿酸，玻尿酸具潤滑及保護軟骨組織作用，因此玻尿酸除熟知的美容用途外，亦可用於無法使用NSAIDs或對其治療無效之退化性膝關節疼痛之緩解。
目前台灣關節注射的玻尿酸製劑大多從雞冠中提煉出來，常見的包含雅節?(Artz?)、欣衛? (Synvisc?)、膝爾康? (Hyalgan?)、舒關? (Hikamilon?)等。雅節、舒關為關節注射每週一次，連續投與五週，每半年可重複一次。欣衛、膝爾康則為關節注射每週一次，連續投與三週，每半年可重複一次。
研究顯示施打玻尿酸後第10至14週達最大止痛效果，改善效果可持續到第22至30週。6因此，當病人急性關節疼痛發作，玻尿酸並無法立即緩解病人的疼痛症狀。
臨床上玻尿酸仍有使用上的禁忌如病人對禽鳥的蛋白質，羽毛或蛋製品過敏及關節部位、皮膚有感染情形時。7玻尿酸可能發生的不良反應發生頻率及型態依產品組成和注射部位而有所不同，於關節腔內注射的常見副作用為關節痛(25 %)，其餘可能的副作用包括血壓高(4%)，疲倦(1%)，背痛 (1%-7%)，肌腱炎(2%)，下肢疼痛(1%)，麻木感(1%)，而關節腔積液產生，步態不穩，蕁麻疹，周邊組織水腫等則較少。6另需教育病人關節腔內注射玻尿酸後48小時應避免劇烈活動，若注射完後發生嚴重的疼痛反應，如同注射類固醇一樣，應懷疑是否有感染情形正在發生，此時應立即回診，由醫師再行評估。
其他
Colchicine
當退化性關節炎病人呈現反覆急性發炎症狀（紅腫、熱痛等），此時除使用NSAIDs外，可考慮加上colchicine進行治療。然colchicine治療指數窄，於體內代謝及排除會受病人本身肝、腎功能所影響，與其他強效CYP3A4 或 P-gp 抑制特性之藥物併用有交互作用存在，故治療使用上需更加謹慎評估病人用藥及病生理狀況。
Hydroxychloroquine
本藥具免疫調節作用，可降低關節發炎反應，適用於嚴重發炎性骨關節炎和已有骨損害的病人。
四、手術
針對嚴重骨關節炎且對於保守治療反應不佳，甚至是關節變形，行動能力受阻的患者，通常會建議進行手術治療，手術方式主要包含膝關節鏡手術，以及人工膝關節置換手術。然個人是否適合進行手術治療仍需由醫師進行詳細的評估及說明。
五、結論
退化性關節炎是無法完全治癒的疾病，然藉由許多藥物和非藥物治療如減重、休息和物理治療及輔助器的使用，可紓解病人的不適症狀及減緩疾病的進程。但在藥物的選擇上醫師或藥師需詳細詢問病人的健康狀況如胃潰瘍病史，心血管疾病，合併用藥，肝、腎功能等。
目前並無證據證明使用兩種NSAIDs以上可有效改善病人的症狀，但相反的可能會增加副作用發生的風險。NSAIDs間也無客觀的證據說明藥物間的效用是否有差異，臨床上我們建議藥物的選用仍需根據藥品的副作用、成本、使用便利性及骨關節炎的發生的症狀和部位來選用，因此需提醒病人勿自行增加藥品使用。（全文完）
參考資料
1.台灣地區老年人使用玻尿酸注射液治療膝部退化性關節炎之回溯分析 林易申等人臺灣家庭醫學雜誌Vol.20 No.2 (2010/06) 53-63.
2. http://www. uptodate.com. Nonpharmacologic therapy of osteoarthritis.
3. http://www. uptodate.com. Pharmacologic therapy of osteoarthritis.
4. http://www. uptodate.com. Intra-articular injections for osteoarthritis of the knee.
5. http://www. uptodate.com. Intraarticular and soft tissue injections:What agent(s) to inject and how frequently?
6. AUArrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mullner M. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. 2005;172(8):1039.
7. http://www. uptodate.com. Hyaluronate derivatives: Drug information.
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