◎文╱林義豪
治療準則
2. 藥物治療
利尿劑的使用一天約1次或2次，建議病人早上時候服用以避免晚上頻尿影響睡眠，利尿劑容易造成電解質不平衡（低血鈉、低血鉀、低血鎂等）、高血糖、高尿酸等副作用，對於本身已有低血鉀的病人，可以改用保鉀型的利尿劑，但保鉀型利尿劑禁用於嚴重慢性腎疾病患者（GFR<30/ml/min/1.73m2）。若與ACEI或ARB併用，須注意高血鉀的狀況。病人先前已使用過利尿劑治療，初始加入ACEI或ARB需以減半劑量給予，以避免低血壓的情形，然而ACEI和ARB禁用於嚴重雙側腎動脈狹窄或單側腎動脈狹窄或孕婦，至於老人服用ACEI常會有乾咳的副作用，建議可更換為ARB使用。今年FDA也發佈一則警訊，服用Olmesartan的病人有可能發生腹瀉的副用作。CCB應選擇緩釋或持續釋放的劑型作治療，不建議使用立即釋放型，立即釋放型通常用於急診緊急高血壓的治療藥物。有文獻指出對於有心房性頻脈心律不整的病人使用nondihydropridine作治療會得到更好的療效，不過nondihydropridine類的藥物與β-blockers併用時，須注意心臟傳導阻滯的危險。β-blockers用於心房性頻脈心律不整或術前高血壓病人，文獻上顯示療效會更好，但對於氣喘的病人則禁用，尤其是非選擇性的β-blockers（如：propranolol、timolol…等）。具有內生性交感神經活性的β-blocker（如：acebutolol、penbutolol、carteolol…等）禁止用於冠狀疾病或後心肌梗塞症候群的病人。β-blockers用於糖尿病患者需特別衛教病人低血糖的狀況，因為低血糖的狀況（如；顫抖、心搏過快、心悸）容易被掩蔽而忽略掉，特別是服用非選擇性的β-blockers要注意。尤其要記得使用β-blockers的病人都不能突然停藥，以避免反彈性高血壓的發生。
對於特殊族群或有抗藥性的高血壓病人，JNC 7指出一些替代輔助的藥物治療，如α1-blockers（doxazosin、terazosin等）、中樞型α2作用劑（clonidine、methyldopa等）、直接腎素抑制劑（aliskiren）、動脈血管擴張劑（hydralazine、minoxdil）…等。對於老年人（年齡>50歲）來說，研究總結thiazide利尿劑、β-blockers、ACEI、ARB的使用沒有統計上顯著性差異，整體且全面性的治療對老年人才是最重要。老年人應避免或注意使用中樞作用劑和α1-blockers這兩類藥物，因容易導致老年人的姿勢性低血壓，造成眩暈和暈倒的危險性。孕婦的高血壓決定母親與新生兒死亡率與健全率的高低，治療上更是一大難題，醫療人員都知道孕婦的用藥須特別謹慎，然而，目前還沒有公認的資料有最合適的療法，methyldopa是唯一長期觀察下來相對安全性高的藥物。ACEI和ARB都會造成嬰兒畸胎的現象，因此禁用於孕婦，aliskiren也不適用於孕婦。
結論
高血壓是一門博大精深的疾病且在世界各地都相當普遍。對於高血壓治療上應同時包括生活作息的調整及藥物治療，藥物治療計畫考量每個病人的狀況都不一樣，例如：病人是否有強制適應症、是否為特殊族群、是否屬於難治型高血壓病人…等，並根據JNC7和美國心臟學會（AHA）列舉的指導方針制定最適合的藥物治療組合，其中利尿劑、ACEI、ARB及CCB皆可做為第一線治療的藥物，當然治療最終目的都是要降低病人心血管疾病的併發率與死亡率。除了完整的治療計畫，病人依順性也相當重要，因高血壓本身就是需要長期抗戰的疾病，一但依順性不好將導致血壓控制不佳，進一步提高心血管疾病的發生率，更增加醫療資源的支出。（全文完）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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