◎文╱葉爵榮
第2型糖尿病，口服降血糖藥的選擇
目前常用的口服降血糖藥，主要分為刺激胰島素分泌、解決周邊胰島素阻抗、延後糖吸收三大類。
（一）促胰島素分泌
以磺醯尿素類為主，適用於經飲食、運動及體重控制後，血糖無法達控制目標之第2型糖尿病者。正確服藥時間為餐前15~30分鐘或隨餐服用，藥品若屬控釋劑型，請勿咬碎或磨粉。曾對磺胺製劑過敏、懷孕和術後未能正常進食者，避免使用。老人、肝腎功能不全者，需注意低血糖症狀。Meglitinides促胰島素分泌藥物，不同於傳統磺醯尿素，起始作用快藥效短，服藥一小時後即開始發揮效果，隨餐服藥，可維持3~4小時，對無法規律用餐患者，提供彈性便利性。
（二）胰島素增敏劑
以雙胍類為首選，作用為增加組織細胞對葡萄糖的利用、延緩胃腸道對葡萄糖吸收、增加肝糖儲存及少許降血脂功能。用於空腹血糖異常和葡萄糖耐受不良合併其他抽菸、家族遺傳史、血壓及血脂異常、肥胖和年齡小於60歲患者。服藥初期，使用低起始劑量且與食物併服，緩慢增加劑量，可降低噁心、食慾差、腹瀉、腹脹、金屬味感等腸胃不適症狀。乳酸中毒的不良反應很罕見，發生率約1/33000，若病人服用雙胍類藥品已一段時間、近期調升劑量或使用者為高齡老人，主訴有嚴重嘔吐、呼吸急促、肌肉酸痛、疲倦、嗜睡等疑似乳酸中毒症狀，需請病人立即回診檢查，確認身體代謝狀況。
另一種Thiazolidinediones胰島素增敏劑，也有合併雙胍類的複方，調節血糖作用和雙胍類相似，具些微降三酸甘油脂及增加高密度脂蛋白作用，服藥數週後，才能逐漸發揮藥效。此類藥品不會刺激胰島素分泌，單獨使用很少發生低血糖、水分滯留等副作用，但可能導致或加重心衰竭症狀，若體重短期增加過多，出現呼吸困難、水腫症狀，建議病人盡速回診調整劑量或停藥。
（三）延後葡萄糖分解
甲型糖分解抑制劑，單獨使用降血糖效果有限，需搭配其它降血糖藥物，合併治療，隨餐服用，功能為抑制食物分解，延長葡萄糖在小腸吸收時間，適用於老人及腎病患者，服藥期間可能會產生腹脹、腹瀉等症狀，若發生低血糖，須給予葡萄糖錠緩解不適症狀。
新型口服降血糖藥
二基-4抑制劑，以強化自體血糖調節能力，延長腸促胰泌素系統作用以達治療效果。藥品於腸道中作用，間接增加胰臟分泌胰島素及肝臟調控肝醣儲存的能力，降低血糖濃度。當血中葡萄糖濃度低於70 mg/dL時，因腸促胰泌素系統極少運作，二基-4抑制劑因缺乏腸道二基-4酵素可分解，藥品即失去作用，因此單獨使用時，引發低血糖機率極低。腎功能不良病人，應依不同商品代謝特性，調降劑量使用。
2012年4月美國和歐洲糖尿病學會共同發表的糖尿病臨床指引提出疾病管理目標應以病人為中心之基礎落實治療個別化。應考量病人態度和預期效益、低血糖與潛在相關危險因子或不良反應、病程長短、平均餘命、重要合併症、心血管併發症等七大因素，配合醫療資源與社會支持系統，來達成治療目的。所以糖尿病控制與否，病人的治療配合度是最重要的關鍵。
幾項大型的世代追蹤對照研究，如美國糖尿病控制併發症臨床試驗（DCCT）及英國糖尿病前瞻研究（UKPDS）均顯示嚴格血糖控制有助於降低糖尿病人的慢性併發症發生率。除了血糖外，血壓及血脂的改善，也有助於減少心血管罹患率。三高（血糖、血壓、血脂）控制穩定不外乎飲食調控、規律運動及常規藥物治療，三者須有計畫的落實於生活中，病人的配合度是關鍵，而良好的支持體系，才是陪伴病人持續照護計畫執行的原動力，因此糖尿病的控制，單靠醫師的診療是不夠的，國內外主要研究結果均顯示，醫療團隊提供健全完整的衛教，定期追蹤代謝指標，篩檢可能引起的併發症，有助於達到良好代謝控制標準，降低大小血管併發症發生率及減少死亡風險。
參考資料
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36（suppl 1）:S14
2. Diabetes management guidelines. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care. 2012; 35（suppl 1）:S11-S63.
3. DDIABETES MANAGEMENT GUIDELINES
4. 2012糖尿病臨床照護指引。中華民國糖尿病會。
（全文完）
(本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)
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