◎文╱黃志偉
前言
在歐洲每年有超過50萬人死於靜脈栓塞（venous thrombosis），而靜脈栓塞包含深部靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），死亡率僅次於心肌梗塞和中風。肺栓塞可以分為急、慢性二種。急性肺栓塞病人，其症狀在肺血管受到阻塞後立即發生，慢性肺栓塞則經過數年時間，因肺動脈壓升高，逐步發生呼吸困難等症狀。肺栓塞若未接受治療，死亡率高達30%。
病因
肺栓塞指的是肺動脈或其分枝受到身體其他部位發展出來的物質，如血栓、腫瘤、空氣或脂肪順著循環系統流到肺動脈或細小分枝處造成阻塞。大部分的血栓主要來源是下肢深部靜脈系統，髂股靜脈是臨床上公認最容易形成血栓的主要發源地。當這些血栓旅行至肺部，較大的血栓於肺動脈分枝停或肺葉分枝滯不前，可能造成血液循環阻塞，較小的血栓則繼續旅行至血管遠端，造成胸膜炎胸痛（pleuritic chest pain），推測應與啟動毗鄰的胸膜壁層發炎有關。除了下肢深部靜脈栓塞外，血栓也可能起源於右心臟或骨盆腔、腎或上肢靜脈。
引起肺栓塞的危險因子除了下肢深部靜脈栓塞外，包括近期3個月內曾動過手術、中風、輕癱、癱瘓、惡性腫瘤、慢性心臟疾病、自體免疫疾病和靜脈栓塞病史等。
症狀
當肺動脈僅於部份分枝處阻塞，栓塞症狀可以是輕微甚或不存在，肺栓塞的症狀隨著疾病嚴重程度而有不同表現。一研究結果顯示，原本無心肺疾病之肺栓塞病人，最常見的症狀包括休息或勞累時有呼吸困難現象（73%），肋膜性胸痛（44%），咳嗽（34%），小腿或大腿的疼痛或腫脹（41~44%），氣喘（21%），而最常見的徵候則包括呼吸急促 (54%)，心跳過快（24%），囉音（18%），呼吸聲減弱（17%），頸靜脈擴張（14%）等。另外，肺栓塞病人合併有下肢深部靜脈栓塞症狀發生率約47%。肺栓塞症狀和徵候高度可變，不具特異性，通常需做進一步的檢測來確診或排除肺栓塞的可能。1
傳統常規治療vs.新型抗凝血劑治療
目前靜脈栓塞之抗凝血劑治療基本上可分為三期，分別為急性期（發病後5至10天），長期治療期（急性期後至3或6個月），和延長治療期（超過3或6個月）。
急性期時投予作用快速的抗凝血劑以降病人因肺栓塞死亡或靜脈栓塞再復發的風險。過去數十年來，急性期一般治療建議以初期24小時內靜脈輸注肝素或皮下注射低分子量肝素 （Low molecular weight heparin，LMWH），如enoxaparin, dalteparin或fondaparinux為主，之後同時併用口服warfarin 5 天，直到病人INR值控制在2~3間後24小時，也就是warfarin 開始發揮穩定作用，再停止使用肝素，並繼續維持至少3個月單獨warfarin治療，以預防肺栓塞復發。研究顯示，當治療天數低於30天，肺栓塞復發機率也相對提高，特別是病人合併有危險因子存在時，例如罹患癌症同時又有肺栓塞的病人，是肺栓塞復發的高危險族群，因此，持續性服用warfarin有其必要性。
（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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