◎文╱彭曉雲
處置
一、內科治療
3. 非處方外用藥物（包括栓劑、乳膏、霜劑和凝膠等）－雖然沒有隨機臨床研究支持，但仍可適用於各類等級的痔瘡。局部外用非處方藥物有類固醇、麻醉劑、收斂劑、抗菌劑等單、複方製劑，局部外用藥物含有類固醇乳膏時如hydrocortisone、prednisolone等，通常於早上和睡前或每次排便後使用，使用不應超過七天，因為類固醇會造成皮膚萎縮而麻醉劑則有皮膚刺激等不良反應。使用外用痔瘡藥物前，要先仔細閱讀說明書，了解使用方法及禁忌，若為內痔治療，通常會使用注入器將軟膏注入肛管內約4公分深左右。
4. 坐浴（sitz baths）－每日浸泡溫水（約7~8公分深）2~3次，每次10~15分鐘，勿加入肥皂、泡泡浴或其他添加劑在水中。坐浴可改善血液循環及放鬆內括約肌。
二、血栓外痔治療﹙thrombosed external hemorrhoids﹚
血栓外痔會引起急性劇烈的疼痛，若無治療疼痛，通常在兩到三天會減輕，在經過幾星期血栓逐漸被吸收後，疼痛會改善。止痛藥和大便軟化劑可能是有益的。血栓外痔劇痛患者於72小時內，在局部麻醉下進行血栓內切除或切開術，比保守療法更快緩解疼痛。
三、懷孕期痔瘡治療
懷孕婦女易罹患痔瘡，通常於分娩後可以解決。手術治療對於懷孕婦女是禁忌，因為會有提早分娩的風險，因此，建議保守治療，必要時才用血栓外痔切除術﹙excision﹚治療。
四、內痔手術治療
1. 橡皮筋結紮術（rubber band ligation）－橡皮筋結紮術是第一級和第二級痔瘡之首選治療，推薦作為初始手術治療第一級至第三級痔瘡治療。在診間即可執行，經由肛門鏡﹙anoscopy﹚將橡皮筋置入無知覺的齒狀線以上，不須麻醉，經由痔瘡組織缺血、壞死，約5-7天痔會脫落。一次結紮以不超過三個為原則，兩次結紮之間至少需間隔四到六週，結紮成功定義為症狀緩解數月至數年，成功率在70.5% - 97% 之間。併發症有引起血管迷走神經反應、疼痛、形成膿腫、尿滯留、出血、橡皮筋滑脫和敗血症發生（< 2%）。因為術後可能會有出血的危險，橡皮筋結紮不應該使用在正在接受warfarin治療之患者。而使用aspirin及其他抗血小板藥物者，在結紮前5-7天應停止使用，並於術後5-7天再重新服用。
2. 紅外線凝結術（infrared coagulation）－紅外線凝結術病患耐受性佳，但成功率比橡皮筋結紮低，為正在服用抗凝血劑病人治療的另一項選擇。
3. 痔切除術（excisional hemorrhoidectomy）－痔切除術需局部或全身麻醉，可降低痔瘡症狀復發，是最有效的治療，適用於無法在門診治療的第三級和第四級的混合痔。
4. 其他－尚有冷凍治療，硬化劑注射治療，但因為比橡皮筋結紮術及痔切除術效果較為不佳，目前較少使用。關於術後照護，痔切除術引起術後疼痛較嚴重，部分是由於內括約肌痙攣，大部分患者可給予局部注射長效麻醉劑，如bupivacaine 供術後局部持續疼痛控制或使用非類固醇類止痛藥、acetaminophen，必要時也可服用鴉片類止痛劑，輔以大便軟化劑、纖維及溫水坐浴。
總結
病人有明確的便秘史，每次排便都需費力進行，且在衛生紙或馬桶上可發現明顯的鮮紅色血跡，通常初步會懷疑痔瘡的可能，若病人症狀持續或合併體重減輕、腹瀉及血便和嘔吐等，則應進一步就醫檢查，因為某些癌症症狀與其相似。治療痔瘡，追根究柢，就是要避免便秘，利用飲食習慣改變，攝取適量水分及高纖維飲食，對於軟化大便有幫助，可改善痔瘡症狀。飲食中每天增加20至35克高纖維飲食是軟化大便的最佳途徑之選擇。當病人面對藥物無有效反應或痔瘡症狀難以忍受，則需外科手術治療介入。痔瘡外用製劑大都是指示用藥，但若病人有嚴重疼痛、血栓性痔瘡、感染症狀如肛周圍膿瘍以及肛裂或管，仍建議病人就醫治療較為恰當。
（全文完）
參考資料
1. Mounsey AL, Halladay J, Sadiq TS. Hemorrhoids. Am Fam Physician 2011; 84:204.
2. Ronald Bleday, Elizabeth Breen, Treatment of hemorrhoids, UpToDate 2014?.
3. Ronald Bleday, J Thomas LaMont,Patient information: Hemorrhoids (Beyond the Basics) ,UpToDate 2014?.
4. Arnold Wald, Timothy O Lipman,, Patient information: High-fiber diet (Beyond the Basics) ,UpToDate 2014?.
(本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)
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