◎文╱林義豪
治療準則
在過去20年，愛滋病的治療已有重大的改變及突破，從單一藥物治療到目前高效能抗反轉病毒治療（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）；藉由同時使用三種以上的治療愛滋病毒藥物 （俗稱雞尾酒療法），防堵病毒進入免疫細胞、複製、及離開，控制感染者的血漿病毒量、提高CD4淋巴球數、大幅降低伺機性感染、腫瘤及死亡的風險。三合一療法，一般以兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑 （nucleoside reverse-transcriptase inhibitors，NRTIs）為治療主軸，再加入一種非核苷酸反轉錄酶抑制劑 （non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors，NRTIs） 或蛋白酶抑制劑 （Protease inhibitors，PIs） 或其他具有新抗病毒機轉的藥物（表一），例如：融合抑制劑 （fusion inhibitors），如enfuvirtide、集成酶抑制劑 （integrase inhibitors），如raltegravir & dolutagravir和CCR5結抗劑 （maraviroc），以構成抗愛滋病毒藥物組合。
臨床上常用的組合tenofovir + emtricitabine（TravadaⓇ）、zidovudine + lamivudine（CombivirⓇ）或abacavir + lamivudine（kivexaⓇ）合併atazanavir + ritonavir、lopinavir + ritonavir（KalatraⓇ），為避免初期用藥過程產生嚴重副作用危及安全，建議病人在開始用藥後的2~4週回診，以評估藥品療效及安全性。由於潛在的致畸胎性，除了計劃懷孕的婦女或沒有適當避孕的人之外，efavirenz是推薦的NNRTIs，當efavirenz不適用可以選擇nevirapine，但nevirapine不應該使用在CD4＋ T細胞數量＞250 cells/μL的女性或是CD4＋ T細胞數量＞400 cells/μL的男性，因為會增加這些病患罹患肝臟疾病的風險。Tenofovir易有腎毒性的副作用，因此對有腎臟疾病或有使用其他易產生腎毒性藥品的病人需小心使用此藥。
Zidovudine易有貧血風險的發生，特別是CD4 淋巴球數低於200 cells/μL、合併使用可能抑制骨髓功能的藥物或同時使用治療腫瘤的化學治療藥物的病人，因此對本身有貧血病史的病人需小心使用。有些藥品合併使用易產生嚴重副作用或療效降低，因此不建議合併使用，例如：Didanosine與stavudine併用易有周邊神經炎、胰臟炎和乳酸中毒等副作用；stavudine與zidovudine可能會互相結抗以致療效降低。抗反轉錄病毒藥物長期使用，易衍生出血脂異常（三酸甘油脂和低密度脂蛋白升高以及高密度脂蛋白下降）、葡萄糖恆定異常（包含胰島素抗性和葡萄糖耐受異常）、骨骼異常（骨質流失和骨頭壞死症）、身體脂肪分佈異常（臉部和四肢脂肪萎縮且軀幹脂肪堆積）、伴隨脂肪肝的乳酸酸中毒。
就三大類藥品而言，NNRTIs，主要efavirenz 和除了atazanavir 外的所有PIs以及NRTIs，如stavudine 和zidovudine都與血脂異常有關；PIs和一些NRTIs，如stavudine 與胰島素阻抗性有關；體脂肪改變和PIs及 NRTIs，特別是stavudine 和zidovudine 有關，因此醫生對於長期使用抗反轉錄病毒藥物的病人，應定期追蹤血脂、血糖、脂肪分布及骨密度等生化值，尤其本身已有高血脂、糖尿病及骨質疏鬆的病人。大規模的觀察研究顯示，服用含有蛋白酶抑制劑藥物組合的病患發生心臟血管疾病的機會，較服用含非核酸反轉錄抑制劑藥物組合的病患高，特別是在同時具有發生心臟血管疾病風險，尤其是抽菸的病患。
蛋白酶抑制劑藥物組合較不易發生抗藥性，但有以下缺點容易產生腸胃道不適、藥物顆粒較多、服用時的食物限制、ritonavir 需冷藏保存。交互作用方面，efavirenz 和nevirapine 為CYP3A的誘導物，而delavirdine 和PIs則會抑制CYP3A，其中ritonavir是高度強效的CYP3A4抑制劑，因這些藥物特性使得醫生在併用其他藥品時須特別注意療效及副作用的產生。中藥產品聖約翰草（St. John's Wort）具代謝誘導性，禁止與PIs 和NNRTIs 一起使用。當病人本身已併用許多藥品，那具有多重交互作用的PIs 和NNRTIs 就不建議使用，可替換成集成抑制劑，臨床試驗數據指出這類藥品較少交互作用。
（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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