◎文╱張源皓
嚴重躁症發作治療
嚴重的病人會出現︰自殺、殺人的想法與行為、攻擊性的行為（aggressiveness）、精神病的徵兆或對危險事物、環境失去判斷能力時通常需要住院治療。這時應以兩種藥物併用為第一線藥物治療，優先建議以lithium併用antipsychotics，如︰aripiprazole、haloeridol、olanzapine、 quetiapine或risperidone。治療2星期後，治療效果不佳或病人無法忍受時，則可以考慮 lithium與valproate互換，並於1星期內平均遞減原來藥品劑量到停用，如︰原來使用 lithium 1800 mg/day，以每1~2天減少每日劑量600 mg 速度，1星期後停用，並於停用開始時開始給予 valproate。
對於難治型躁症或對上述合併藥品治療不佳，會建議選擇其他抗精神疾病藥物（如︰ clozapine或 paliperidone）合併lithium或valproate 治療。部份研究證實，在以上藥物治療不佳，並且病人拒絕電療時，可以考慮 allopurinol + lithium、tamoxifen單一藥物治療、tamoxifen + lithium的藥物治療，不過多屬人數較少的研究，目前臨床上較不常見，可能有待日後更多的資料證實2,4。
常用藥品介紹︰
1. Lithium
一般起始劑量為每日兩次或三次，每次300 mg；而在老年病人會降低劑量為每日兩次，每次150 mg，常用治療劑量範圍多在900-1800 mg/day。劑量依病人個別臨床症狀及藥物血中濃度調整，lithium 治療區間狹小，需控制在建議範圍內以避免中毒或效果不良，急性發作時可控制在0.8-1.2 mmol/L，無法耐受的病人可以考量將血中濃度降到0.6-0.7 mmol/L；維持治療（maintenance treatment）則應維持在0.6-1.0 mmol/L。開始服藥的頭二個星期，應每週測量血中鋰濃度，之後每月測量一次，穩定後改以每半年抽血追蹤。
常見的急性副作用是噁心，震顫，多尿及口渴，和認知功能障礙；長期使用鋰鹽會影響腎臟和甲狀腺，需定期檢測腎功能及甲狀腺功能。表一為不同 lithium 血中濃度相關的可能不良反應︰
2. Anticonvulsants
(1) Valproate
起始劑量通常為每次250 mg，每日兩次或三次，之後再以每2~3天增加250~500 mg 的方式調整劑量至有效治療濃度，治療劑量大多落在1500~2500 mg/day。Valproate在治療躁鬱症，相對 lithium 有較大治療濃度區間，一般認為相對上比較安全，是目前治療躁鬱症主要藥品之一，建議血中濃度為50~125 mcg/mL2。常見發生的副作用：噁心、輕度的肝功能指數升高、輕度手抖或鎮定嗜睡。這些副作用通常在治療初期出現，並且會慢慢減輕。常見副作用是會增加食慾導致病患體重上升。另外，少數病人可能會產生嚴重的副作用，如︰肝功能衰竭、及血小板低下，所以除了治療之前，建議在服藥期間，每6~12個月應定期檢測肝功能及血小板。表二是Valproate血中濃度相關的不良反應。
(2) Carbamazepine
起始劑量為100~200 mg ，每天一至兩次，在每3-4天增加200 mg 的方式調整劑量至有效治療濃度，通常劑量在800-1000 mg/day，最大建議劑量為1600 mg/day。Carbamazepine 在治療躁鬱症病患建議血中濃度為4-12 mcg/mL。此外，carbamazepine是強力肝臟代謝酵素誘導劑，甚至也會誘導carbamazepine藥品本身的代謝，使用一段時間後藥效就會下降，需再調高劑量才能有相等療效，而超過建議血中濃度又容易造成中毒，所以Carbamazepine較少長期使用治療躁鬱症的病患。常見發生的副作用：噁心、嘔吐、腹瀉、低鈉血症、瘙癢、白血球減少症。
另外擁有 HLA-B*1502基因型的人在服用carbamazepine後容易產生危及生命的史蒂芬斯－強森症候群（Stevens-Johnson syndrome；縮寫為SJS）和毒性表皮溶解（toxic epidermal necrolysis，縮寫為TEN）等嚴重副作用，而又以亞洲人有較多HLA-B*1502基因型人口（約5%），並且會影響肝臟、甲狀腺功能、並可能造成血小板低下，所以治療時使用前應做HLA-B*1502基因型的篩檢，治療期間應監測監測全血球計數（含血小板）、肝功能、肌肝酸、carbamazepine血中濃度、以及甲狀腺功能等。
（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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