◎文╱王惠珀
一、前言－環境品質
■美國、加拿大的孩子生出來就活在醫藥分業的環境中（N Rockwell The Saturday Evening Post Illustration 1956）；
■英國基於醫療成本的考量，公醫制度將社區藥局藥師列為醫療照護的第一線；
■日本1988年二代健保改革，以18年進程完成醫藥分業（處方釋出率>90%，2016），基於市場需求，2006年全面展開6年藥學教育，以提升藥事照護水準；
■韓國2000年在醫師上街抗議中強制實施醫藥分業；
■中國2011年在十二五計畫中定調醫藥分業從小區（社區）做起；
■台灣醫院（非基層）處方釋出2006年0.6%；2010年0.4%；2014年健保實施調劑量月結制，終結醫藥分業。
二、環境品質多重要？
環境品質關乎每一個人。文明社會的發展進程中，人們普遍的體會是最好的生活就是簡單的、符合人性的生活（Montaigne語，16世紀法國哲學家）。也就是說，社區是文明的象徵，醫師、藥師跟牧師一樣是社區行業，走入社區抬頭看得見的是教堂，走進去碰得到的是診所、藥局。這種集合體塑造的內聚祥和安定，叫做文明社會。
上個月受邀在台灣藥學會年會演講，我以《如何透過政策調整醫療結構，以落實藥事照護》為題，介紹環境品質。我用比較法，談遠親（美國、加拿大、英國）、近鄰（日本、韓國）怎樣在過日子，或打算怎樣讓人民過好日子（中國），而我們怎樣在過日子。意思是鄰居有榜樣可學（註一），十幾年來我也為文提出建議及做法（註二），而我們學者專家菁英所組成的政府卻差勁透了，連學都不想學。
在台灣，我走過戰鬥式的青壯年，走過人子/人妻/人媳/人母的醫療照護的困頓，靠的是女人的韌性。我一直以同理心體驗一介小民的困境及需求，算是個在乎的公民（a concerned citizen）。現在自己是一介老嫗，這個卑微的需求成為我的必須，我要的近身照護的環境在哪裡？
文明社會一直是我的憧憬，我實在不希望在不進步不文明的環境中老遠追求醫療照護而遺憾以終。因為我曾是菁英之一，台灣不文明且不進步的十字架該是我們要扛的。
今天藥師節，就針對2016年11月上路的「長照2.0不包括藥事照護」說起。
三、藥事照護多重要？
我的職責是教育學生及社會，藥師面對面服務病人，才能預防用藥風險。這是醫藥必須分業的基礎，也是臨床藥學的ABC。然而二十一世紀的台灣，政府說長照2.0不包括藥事照護。
藥學專業被糟蹋，倒楣的是蒼生小民，不會是我，因為我生活在醫療資源豐富的台北蛋黃區。這一代菁英設計的健保，讓醫院以藥養醫拼經濟（多重及過度用藥），導致醫療集中化、極大化、都市化；以藥養醫導致處方不下放，小民需要的近身照護也就斷了糧。
台北不代表台灣，小民乖乖交保費，政策卻讓他得不到與台北菁英對等的醫療待遇，小民是最大的輸家。
醫院處方不釋出，臨床藥學被玩成醫院藥學，正規教育出身的懂得讀身體的藥師只想湧入醫院，做不必照護病人的配藥藥劑師。在此同時，另一個藥事照護的面向正在鋪陳。最近衛福部說，政治是要妥協的，擬研議立法設置中藥師（或稱為中藥技術士），用非正規教育出身的不懂得讀身體的非藥師照護人民的身體。
原來，政府正在鋪陳專業向政治投降的氛圍。如果以藥養醫的健保政策加上違背風險管理的中藥師立法是施政方針，那麼用人民身體拼經濟就是施政的終極目標了。蒼生小民，你將成為更大的輸家（註三）。
四、處方釋出及醫藥分業多重要？
說起來都是歷史。1984年，我回國的第二年就跳進去遊行行列，並成為發言人向張博雅署長進言，藥師的專長是詮釋藥與身體的夥伴關係，應該服務人而不是服務藥，台灣應該醫藥分業。我國也在1986年立法通過醫藥分業，藥劑師正名為藥師。
同年衛生署公布實施健保。自此，健保的遊戲規則（用藥不必報價，依藥價基準全額給付）讓醫院明正言順的以藥養醫；而且藥師無限量調劑，也讓醫院處方釋出率年年遞減，2014年更以調劑量月結制（總處方數÷總藥師數）玩弄人民。也就是說，藥師徒然成為自我感覺良好的名詞，實際上在醫院當藥劑師配更多藥；藥商不必經營社區，不供藥給基層，人民到醫院才有藥拿，徒然成為衛生署「台灣已實施醫藥分業」的祭旗；該建構分散服務預防風險環境的醫藥分業有名無實，徒然成為政府掛在嘴巴上的政績。
健保的開辦，吹起醫藥分業的哀歌，而且每況愈下，讓健保、人民、藥師三輸。
健保養出超大型的集合式醫療，官員/學者/專家/菁英卻說，健保造福人民，是台灣的驕傲。我一介小民看到的不是這樣，我看到醫院像菜市場，醫院的跑馬燈亮著數千上萬張領藥單，而健保資料卻說藥師一天平均調劑24張處方籤。
我看到的是健保像政府在做莊，挖陷阱讓醫療人員跳進去，醫師/護理師/藥師都說是血汗，醫院也抱怨四大皆空，都是輸家。
社會在鋪陳的另一個面向則是，在醫院以藥養醫、診所聘藥師、處方不釋出、分業成為幌子的氛圍下，藥局被健保給付的遊戲規則操弄，不是轉型成門前藥局（健保白手套），就是改賣衛生紙、面膜、健康食品。在雜貨店普遍7-11化的同時，被國家犧牲掉的藥局（45%不參與健保特約）也在雜貨店化，形成二十一世紀台灣的社區風貌。
五、健保與長照
過去衛生署一貫以醫院署的思維在施政，小眾醫療被糟蹋，人民需要的近身服務被剝奪，不知道已造成多少的家庭負擔及社會問題。
改制成衛生福利部後社會學家竟然看不出來，健保徒在醫院資源分配的糾葛上打轉，卻看著醫療結構失衡、醫療資源不患寡而患不均的社會問題而束手無策。等到人口老化火燒屁股了，老人近身服務的軟硬體付之闕如（例如藥局沒有處方，藥商不供藥，基層缺藥），卻對健保改革毫無?力點。
衛生福利部不敢碰健保，只好另立長照門戶，各吹各的調。於是長照小兵扛大旗，做著知其不可為而為之的事。行政院長說，長照無預算，無人力配置。我們國家健保預算每年6500億耶！我們國家有45%的藥局在空轉耶！
長照2.0說是以居家、社區照護為主，因為無預算，所以不包括藥事照護。也就是說，衛福部擺明了健保是為醫院開的，藥劑師只需在醫院配藥，高齡人民只需去醫院找藥。這是我們國家官員的邏輯，形成的是我們國家的施政品質。
六、改革健保藥費給付的遊戲規則，可以一兼二顧落實長照
健保如果把事情做對，改革不合理不透明的藥品給付遊戲規則，可以導引處方釋出，就地取材活用基層醫療網。
筆者為文介紹的（註二），以分散服務分散風險為目標，將藥事服務從Costco式集合醫療轉型成7-Eleven式社區醫療照護，需要這三個建議案：
(1)去除藥品的取得障礙：需落實學名藥政策，其中藥事法第40條
（patent restoration）已在本人擔任藥政處長時立法，同成份同品質同藥價政策也已在楊志良部長任內實施，但還是fixed price, 與美日等國的pricing（遊戲規則）仍有差距。
(2)去除藥事服務的取得障礙：需落實藥師（簽名蓋章）合理調劑量，讓醫院釋出處方。但衛福部居心叵測於2014年實施調劑量月結制（處方籤總量÷藥師數）。這樣的施政等於鼓勵藥師租牌，衝高分母，鼓勵做假帳，怪不得健保資料顯示藥師平均一天調配24張處方籤。
(3)去除以藥養醫：依統一發票報價的HPW公式（drug pricing policy）可導向合理透明的公平交易。
健保預算每年超過6500億，藥費就佔了25%。這三個藥品給付遊戲規則改革的建議，將使以藥養醫的誘因不在。醫院無誘人的利潤，自然釋出處方（日本經驗）。可見的效果將是醫院、健保、長照三贏：(1)醫院門診縮水，轉而提升醫療水準，應付重大疾病；(2)省卻醫院藥費支出，健保永續；(3)釋出處方省卻的藥費可解決長照預算困境，除了活化基層，醫院藥師轉進社區也解決了長照人力困境。
我一介小民想得到的醫療環境改革，政府卻想不到，不是太聰明就是太笨。我想醫療菁英組成的政府不會笨，弱肉強食才是本質，這就是台灣。
七、結語－蓋棺論定
應該這樣說，我覺得世界在進步，台灣的政客卻在各懷鬼胎，玩法弄法。菁英在趨炎附勢，關起腦門矇著眼睛訂政策，毫無章法，卻吹哨子壯膽呼籲大家不要嫌台灣。但自我感覺良好對這塊土地沒有益處，我一點都開心不起來，徒有商女不知亡國恨，隔江猶唱後庭花的惆悵。
「智、仁、勇」一路跟著我們成長，可體會的例子多了。毛澤東在黨內開會時說：「有異議的請站起來」，然後看著站起來的矮子鄧小平說：「沒有異議，通過!」。看著你，羞辱你，這是勇者（狠者、敢者）為王的典範。台灣對藥學專業以及弱勢蒼生就是這樣：看著妳，羞辱妳。勇者主流實在不是我的典範。
年輕時讀歷史，周恩來的一句話「我們都背叛了我們自己的階級」讓我感動。這個感動曾經啟發我做個懂得自省，敢背叛自己階級的仁者。而一群背叛自己階級的人也的確讓人民翻身，創造了新中國的生命力。但在台灣民主的加持下，看盡了弱肉（蒼生小民）強食（菁英民粹），看到了紅塵裡的哀怨，我實在無法當個偽善的仁者，然後當成沒事，與同胞以心靈雞湯互相取暖。
做一個敢背叛自己階級的菁英需要勇氣，講著專業不投降的良心話，下場（被主流剷除）也是早就預期的。看?我信仰、教育、努力的專業在台灣被糟蹋成這樣，真有人生白走一趟的後悔。但是社會的病灶需要面對，潘朵拉的盒子需要打開，不然大家都不開心，全民全輸。狗無辜被虐，死前也會哀嚎幾聲，何況是人。因此我想該做個智者，為我們菁英所創造的醫療怪獸以及一點都不令人神氣的環境品質留下記錄，以為後世之師（註四）。
Dan Brown在地獄（Inferno，詮釋但丁神曲地獄篇）這本書裡，開宗明義說道：「地獄最黑暗的地方，保留給那些在道德存亡之際袖手旁觀的人」。講過這些，我應該不會下地獄了。
註一：Intec--The system building for safe medication https://www.dropbox.com/s/kx2929bumhgt64q/Intec.pdf?dl=0
註二：藥學雜誌--為二代健保規範藥價遊戲規則導向合理用藥建言https://www.dropbox.com/s/8ylkiyn1uo5x05p/健保.pdf?dl=0
註三：聯合報20160107-即將執政的別這樣玩政治https://www.dropbox.com/s/sxco6lprssjkyh6/中藥.jpg?dl=0
註四：藥學雜誌-專業不投降https://www.dropbox.com/s/62jsrt9gvhnhcjp/%E5%B0%88%E6%A5%AD.pdf?dl=0
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