◎文╱蘇俊中
尿毒性搔癢症在末期腎臟疾病的病人是一個常見而且相當困擾的症狀，其病理生理學仍不是很明確，可能與免疫、體內鴉片類受體不平衡或組織胺釋放有關，這種症狀雖然很容易使用藥物或非藥物治療可以緩解，但卻很難根除。
一、流行病學
透析的病人中，尿毒性搔癢症盛行率(prevalence)約22~57%左右。美國一大型研究發現，約有42%透析病人曾有搔癢的症狀發生，但血液及腹膜透析間，何者發生搔癢比率較高，目前仍有爭論；韓國的研究發現腹膜透析的病人發生搔癢的比率較血液透析高，但台灣的研究則是兩者間並無差異。
二、病理生理學
目前發生搔癢的機轉未明，但可能與免疫及體內鴉片類受體失衡有關。在免疫假說方面，由於T細胞過度活躍，激活許多發炎前驅細胞激素(cytokine)，如Interleukin-6及Interleukin-2不僅造成皮膚發炎，反而可能促使全身產生發炎反應。另一個假說是體內鴉片類受體失衡。已知的主要鴉片類受體有μ、κ等鴉片類受體。而μ受體除了掌控鎮靜、止痛作用外，似乎也與癢覺有關，而κ受體則剛好相反。這個假說從觀察到透析病人身上μ鴉片類受體促效劑(β-endorphin較κ受體促效劑(dynorphin-A)比率高中獲得支持。
三、相關危險因子
尿毒性搔癢不是單一因素所造成，通常是多重因子如不適當的透析、副甲狀腺亢進、血清鈣、磷過高、乾燥症(因反覆透析造成皮脂腺萎縮而造成乾燥性皮膚)或體內血清鎂、鋁濃度過高等共同影響所致，透過校正這些危險因子可以改善病人搔癢的症狀。
四、臨床表現
尿毒性搔癢症狀最常從背部開始，可能會侵犯到手臂、頭或腹部；可以侷限在某一處，也可能擴展至全身。病人的搔癢症狀每天可能只會發生幾分鐘，但有些人會持續一整天，如果搔癢感發生在夜間，則可能會影響睡眠品質，甚至有些病人會因此產生失眠或憂鬱的情形，而不良的睡眠品質亦會惡化搔癢程度。反覆搔癢會造成刮傷皮膚、慢性單純苔癬、結節性癢疹、角化性丘疹或毛囊角化症。
在實驗室檢查方面，相較於在沒有發生搔癢的透析病人，在尿毒性搔癢的病人中可能會發現血中尿素氮、副甲狀腺素、鈣、鎂及磷離子明顯升高。
五、臨床處置
尿毒性搔癢症初始治療會先調整透析治療量，並對副甲狀腺亢進、鈣磷過高給予適當治療，同時也會給予外用滋潤或止癢藥品。詳細治療分別敘述如下：
I. 調整透析治療量
一般以Kt/V值作為評估臨床透析劑量的指標。K代表是透析器的尿素氮清除指數，t是代表透析時間，V是尿素氮分布體積。根據某研究結果顯示當Kt/V值大於1.5小時，較少病人產生搔癢症狀；但也有另一個研究發現，Kt/V值為1.82時，相對於較低數值，更易發生搔癢，推測可能與長時間接觸透析膜導致皮膚過敏有關。因此有些學者建議將Kt/V值控制在1.5至1.7之間，較能改善皮膚搔癢的情況。另外，將透析膜置換成生物相容性透析膜(如polymethylmethacrylate, PMMA)或給予較高流速透析方式也可降低搔癢的情況發生。
II. 適當治療副甲狀腺亢進、鈣磷過高
需透析和第三至四級的慢性腎疾病的病人分別可以考慮使用藥物將副甲狀腺荷爾蒙控制在150~300 pg/ml和35~110 pg/ml；血鈣控制在8.4~9.5 mg/dL和8.6~10.3 mg/dL；血磷控制在3.5~5.5 mg/dL和2.7~4.6 mg/dL。另外，第三至四級的慢性腎疾病的病人鈣磷乘積建議小於55。若將副甲狀腺荷爾蒙、血鈣及血磷值儘量控制在上述範圍內，較能改善搔癢的情況。
（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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