◎文╱藥師黃揚智
日前參加由醫策會所主辦之「運用人為因素探究醫療作業風險」課程，會前心裡抱持著這應該是一場理論大於應用的課程，而且人為因素所能做的程度應該有限才是。
然而，一開場就由奇美醫學中心副院長林宏榮，以風趣幽默的口吻吸引了我的興趣。他以化療藥品給藥、手術異物滯留、輸血作業為例，解釋如何運用人為因素及風險觀點檢視醫療作業。課程中提到護理師容易因為多台儀器常常發出"alarm"聲響而導致疲乏，當真正危急情況發出"alarm"時，就容易掉以輕心。還有，醫院的宣導廣播容易打斷專注力而造成分心，容易造成醫療疏失。這讓我聯想到，藥師也常常在調劑或發藥時受到電話及廣播打斷，常常也是一心多用，這也難怪偶有調劑錯誤的情況發生。林宏榮所提到的人因模式當中，其中以Dr. Edward所提出的SHELL模式讓我印象最深刻，他是以「人」為中心形成交互關係，強調人(Liveware)、硬體（Hardware）、軟體（Software）和環境（Environment）之間緊密連結關係。
緊接著由具人因工程背景之副教授梁曉帆，列舉何謂好的設計及壞的設計？究竟是要「以物就人」的排除設計（Exclusion Design）、防範設計（Prevention Design）、失效保全設計（Fail-safe Design），亦或是「以人就物」的人員訓練和人員招聘為主要考量？課程中指出，人具有知覺+工作記憶+長期記憶+注意力的特性，所以一個好的設計，還是要考量以人為中心的主體架構，以「人、事、時、地、物」彼此的互動脈絡，分析事件的可能原因，先考慮「以物就人」，再考慮「以人就物」的解決方法。
下午場由台大醫院安全衛生室主任石富元介紹環境安全巡檢。石富元特別以近幾年所發生的醫院火警為例，強調醫院的消防不管是軟體或硬體，平常就應落實檢查，不可以只有在接近評鑑時才在檢修。很多醫院也因為將消防維修部分外包給廠商，因而容易做的不夠確實，一旦發生事故，往往是後果嚴重。其他如插座缺保護蓋、天花板污損，及手術室易燃物儲存位置等細節都不可以稍加輕忽。
第二場由雙和醫院醫學檢驗科主任謝文祥主講，提到國內輸血常發生在備血和輸血階段，一旦發生書寫錯誤事件很可能會危及病人生命，甚至死亡。醫院常採用之雙重核對機制，看似安全，但容易導致旁觀者效應（Bystander Effect），且過多的雙重核對，可能造成雙重核對疲勞（double check fatigue），時機的考量是重要的。除此之外，資訊系統連貫、條碼管控及改善符號標示，避免人眼讀條碼長串數字的誤差，都是可以參考改善的重點。
高雄市立小港醫院的黃柏堯藥師，介紹藥局如何藉由導入人因工程進而優化門診處方調劑作業，秉持著PDCA的過程，再以實證PICO的精神，發現問題進而解決問題。譬如，單就為何門診處方會調劑錯誤來說，他們會先邀團員腦力激盪，進而決策，而後矩陣評分，最終再選定策略。為了避免干擾而實施的磨粉減音，為了增加專注力而在特定時段撥放共振音樂及夾豆子訓練，為了提高藥師舒適而從改善制服材質、提供退火冰冷巾、抗疲勞地墊、大規模改裝伸手可及調劑台、不彎腰工作桌、提高照明亮度及減壓點心…等貼心舉動，聽得我羨慕不已。這樣人為因素的改善，當然大大的降低調劑錯誤。
最後，由義大醫院麻醉部張淑菁副技術主任解說，開刀房之醫護人員在面對超級重病人移床，如何兼顧病人安全及避免職業傷害？首先，當然須從檢視流程是否順暢著手，然後由復健專家勘查並且透過員工調查，發現失效的模式及原因，進而從流程、床束帶及改長移位版做改善，並且推展伸展操及員工健康系列，避免員工進一步所造成的傷害。
以上皆是以人為因素為導向，以降低醫療作業風險。我思考著以後的醫療環境當然是會以「人」為主要考量，而且不僅僅是為了病人安全，更應該考量醫療從業人員的自身安全，一旦有一個安全且舒適的工作環境，相信醫療風險絕對可以相對的降低。
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