◎文╱王筱萍
治療藥物
AD目前治療藥物主要還是以乙醯膽鹼酶抑制劑為首，隨著症狀的演進，佐以N-methyl-D-aspartate（NMDA）受體拮抗劑輔助或單獨使用。
乙醯膽鹼酶抑制劑
一、作用機轉
主要是用來改善症狀；腦中可分泌乙醯膽鹼的神經細胞減少與記憶力及知能減退有關；乙醯膽鹼酶抑制劑的作用機轉是降低acetylcholine transferase（乙醯膽鹼轉移酶）的量，增加突觸間膽鹼的濃度。這類藥物包括donepezil（AriceptⓇ，愛憶欣）、rivastigmine（ExelonⓇ，憶思能）和galantamine（ReminylⓇ，利憶靈），憶思能本身還有貼片劑型，可用於服藥配合度較差的病人。使用藥品後，前二週需觀察是否有副作用發生，而服藥後三至六個月需對療效及耐受性進行追蹤及觀察。欲停藥時，除非目前劑量為最小使用劑量或剛使用，否則建議需利用二至三週的時間，採逐步減量至停止使用，不可驟然停藥。
二、常見副作用
1. 噁心/嘔吐：與使用劑量有關，通常減低使用劑量和延長使用期，會降低病人對副作用的感受性。此方面的副作用的處理如galantamine和 rivastigmine建議隨餐服用，或者替換成 donepezil，因為donepezil腸胃不適副作用發生機會較galantamine和 rivastigmine 低。
2. 厭食和體重減輕：建議進行營養諮詢，並監測體重變化趨勢，增強食物的味道，刺激AD病人的嗅覺，幫助食慾。
3. 心跳減緩/低血壓：服藥期間發生此症狀時，若患者無同時使用會降低心跳或血壓藥物時，應懷疑乙醯膽鹼酶抑制劑引起的可能性，考慮停藥。
4. 睡眠障礙：如失眠、鮮明的夢境等。Donepezil 發生率較其他兩藥高。可改成早晨服用或替換其他藥物使用。加入其他非藥物處置方式，如改變環境，降低睡眠處的亮度，減少夜間噪音。減少使用會影響睡眠的藥物。調整藥物使用時間，例如利尿劑和具刺激性藥物於白天服用，安眠藥則於睡前使用。若有共用寢室者，應匹配具相同睡眠模式之室友。
三、使用禁忌及注意事項
乙醯膽鹼酶抑制劑會增強迷走神經張力（vagal tone），禁忌使用於心跳慢或有心傳導障礙的者，可能會造成昏厥和跌倒的問題。Galantamine 末期腎病變或嚴重肝功能異常者禁忌使用。Rivastigmine 肝功能不佳或體重較輕（<50 KG）者，須調整使用劑量，另外，若有腸胃不適發生，停止幾個治療劑量，再以相同或較低劑量重新開始治療，另也可考慮使用止吐藥物。
麩氨酸N-methyl-D-aspartate(NMDA)受體拮抗劑
中、重度AD，除使用乙醯膽鹼酶抑制劑外，需加入此拮抗劑至藥品治療組合中。目前這類藥物有memantine（EbixaⓇ，憶必佳；WitgenⓇ 威智）。
一、作用機轉
Glutamate 是皮質和海馬體神經元的主要興奮性胺基酸神經傳遞物質，而NMDA受體是受glutamine活化的對象之一，活化過程也涉及學習及記憶的活動，當glutamate 過度活躍，會對神經造成毒性，增加腦細胞的受損或死亡，而NMDA受體拮抗劑可減少glutamate 所產生的不良影響。
二、常見副作用
比起乙醯膽鹼酶抑制劑，memantine的副作用相對是少的，暈眩是常見的副作用，其他副作用則包括便秘、腹瀉、嘔吐、頭痛。另外，值得注意的是memantine的使用似乎會增加一些AD患者的興奮和妄想行為。
三、使用禁忌及注意事項
主由腎排除，腎功能不全者，需調整使用劑量。
四、非藥物治療和支持性療法
1. 行為問題： AD患者常出現憂鬱、妄想、幻覺、攻擊性、睡眠障礙，建議可採取藥物及非藥物治療，非藥物治療包括懷舊、音樂、園藝、藝術治療，而安眠藥物的選擇應避免使用苯二氮平類（Benzodiazepines），以免影響認知功能。
2. 營養不良，體重減輕：營養不良會增加AD患者發病率和死亡率，嘗試改善飲食狀況，可改善患者的體重狀況。
3. 認知復健： 可幫助早期AD患者，保持記憶力和認知功能。改善AD患者的身體功能，但不包含認知功能。
五、其他治療方法
雌激素、銀杏、史他汀、維他命B群、魚油…等，目前對改善認知和癡呆並無一致且令人信服的食症醫學的數據，療效尚待確認。
AD目前並無法治癒，如何保留或減緩疾病進程是首要目標，治療決策應採個體化，並考量病人對藥物的耐受性及照護成本。
（全文完）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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