◎文╱賴振榕
台灣醫藥分業在民國84年3月全民健保開辦二年後，於86年正式實施，基層診所得聘藥師的「雙軌制」醫藥分業，到今年已實施20年了，仍還沒進步到如歐美先進國家的單軌制醫藥分業。今年藉由醫藥分業20週年的契機，承接106年「社區藥局未來執業型態與藥政管理趨勢探討計畫」，主要三個工作項目是，蒐集國內外資料、藥局分布情形，檢討現行偏遠地區1.8公里之規定，探討醫療資源不足地區落實醫藥分業之改善方案；辦理國際藥政管理與醫藥分業研討會，探討社區藥局執業趨勢與政策方向；另以民眾、社區藥局及藥商為對象，問卷調查醫藥分業、藥品通路，虛擬販售等認知，以提出社區藥局執業困境及健全藥品流通管理體系與政策。
一、現行偏遠地區1.8公里規定之檢討
此計畫舉辦工作坊檢討現行偏遠地區1.8公里規定，醫界代表於工作坊提出醫藥分業剝奪醫師調劑權的法律爭議之外，「醫療急迫情形」僅能一次用藥、不合民情，且配合實施一例一休政策，遇有藥師休假或因故無法出勤，臨時釋出處方而周邊藥局藥品種類不足，以及診所、藥局距離1.8公里，造成老弱婦孺等病人領藥不便等執行困難。
然而保障民眾醫療品質與安全的醫療政策，「醫師處方、藥師調劑」是民眾獲得最佳的醫療品質與安全的制度。截至民國106年統計健保藥局已有6000家以上，相較民國84年成長7倍之多，又各縣市人口密度及現行交通建設與便利性都已提升許多。依藥師公會全聯會105年執行之「社區藥局轉型回顧與探討計畫」，針對社區藥局藥師進行問卷調查之結果。社區藥局近八成以上的藥局營業至少12小時，且將近四成以上藥局全年無休，社區藥局的可近性與便利性的優點，足以滿足民眾調劑、領藥的需求。
針對醫界提出的困境，解決之道：
1. 縣市衛生單位、醫師、藥師三方公會媒合或基層診所提出常用藥品清單，與周邊一或二家社區藥局談好備藥、調劑合作模式，以因應診所藥師休假，診所臨時處方釋出，領藥問題。
2.針對行動不便者，醫藥雙方協商診所代領藥或藥師送藥服務模式。
3.山地離島等偏鄉醫療資源不足地區，依現行醫藥分業之條件指標，公告為免醫藥分業地區，醫師得親自調劑給藥，因此民眾就醫領藥不受影響。
4.山地離島等偏鄉或醫療資源不足地區，依現行醫藥分業之條件指標公告為免醫藥分業地區。建議巡迴醫療應擴大納入藥師等其他醫事人員組成整合醫療團隊，深入山地離島、偏鄉醫療資源不足地區，整合醫療團隊的巡迴醫療對醫療資源不足的民眾照護需求。
二、針對民眾對現行醫藥合作之認知與期待以及藥局、藥商及民眾對虛擬通路販售藥品認知等三議題進行的問卷分析
對虛擬通路販售藥品認知上，大部分民眾認為藥局或藥商之虛擬通路服務（包括網頁、APP、寬頻等）可以提升服務品質或效率，以提醒連續處方箋拿藥時間（83.8%）、提供社區藥局訊息（83.1%）、提供輔具醫材訊息（81.8%）三者較高。
整體而言，對於開放虛擬通路供應非處方藥的調查，受訪者反對的比贊成的多，而反對的最主要理由為增加偽、劣藥之流通供應機會及民眾用藥的風險（如藥物交互作用）。
倘若台灣未來要開放更多非處方藥網路供應，建議優先重視與解決的是偽、劣藥之查緝與通報獎勵機制，以降低偽、劣藥流通供應的機會，增加藥品使用安全性等面向。
民眾對現行醫藥合作之認知調查方面，社區藥局在現狀的備藥基礎之下，民眾主觀上認為社區藥局在「送藥到府服務」的品質最好（44%），其次為「獨立諮詢空間」（30%）、「拿慢性處方箋藥方便」（30%）、「多重用藥管理」（27%）、「藥物諮詢範圍較廣」（24%）等項目。
三、國際藥政管理與醫藥分業研討會
綜合「社區藥局國際發展趨勢與未來展望」美、澳、日、韓及國內專家演講，國外專家的報告顯示，社區藥局發展趨勢朝向藥師專業服務項目已從藥品為主（product-centered）轉為以病人為主（patient-centered）。藉由藥師與病人間密切關係的建立及藥師在臨床技能提升與制度要求下，可在社區或照護機構提供藥物治療管理（Medication Therapy Management，MTM）或藥事照護（Pharmaceutical care）、藥物使用評估（Drug utilization review，DUR）、用藥持續性照護（Medication reconciliation）等發揮臨床藥學（Clinical Pharmacy）的專業服務，評估合理、有效的藥品，促進病人安全用藥。
展望未來醫藥分業的政策，建議如下：
1. 建立藥品費用獨立總額制度。
2. 現行「藥事服務費」給付項目之外，應新增藥師提供藥物治療管理或藥事照護、藥物使用評估、用藥持續性照護等專業「論質計酬」的給付制度。
3. 規範醫師須以學名開立處方之藥品，且建立藥品部分負擔差額給付的制度。
4.「醫藥分業」政策的法定決策單位涉及醫事司與食品藥物管理署的職權，而政策落實須仰賴醫療保險給付的全民健康保險署，核心議題則必須衛生福利部的統合、督導。因此，須確立政策價值與執行量化目標，協同一致完成共同政策目標，以解除「內部治理」問題，落實單軌制醫藥分業。
（本文作者為計畫協同主持人）
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