◎文╱雙木
一、前言
走了十六年的健保，在財務屢屢告急之下，保費收入又有極限。從開源端的努力也已盡力，目前只好往節流端再次出擊，由民眾端繼續出招，說服民眾從多種慢性病部分著手，由醫師協助整合各科聯合診療，藉以減少醫療資源浪費，減輕民眾舟車勞頓，避免重複用藥，預防醫療糾紛，達到提升醫療品質之目的。21世紀的醫療體系以提供安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正的醫療為目標。對於醫療專業教育應強化核心能力的培養，融入社會的倫理觀與價值觀，並結合醫療專業評鑑、甄試、認證系統，以提升醫療品質與安全。整體醫療以病人為中心，安全與品質是全人照護的核心理念。安全與品質是醫療的一體兩面，安全是陰，品質是陽，人類的預防保健及健康餘命是隨二者而定。
二、以人為本的全人照護核心理念
在面臨醫療競爭的時代，一個優質的醫療體系需要具備安全(Safety)、有效(Effectiveness)、以病人為中心(Patient-centeredness)、及時(Timeliness)、效率(Efficiency)公平(Equity)等六大目標。注重醫療專業教育的重建，以強化病人照護的安全與品質；培養以病人為中心、加強實證醫學基礎之訓練、促進醫療團隊運作之品質、配合資訊透明化等核心能力，讓病人得到優質醫療服務。所謂照護是可依病人的需求與價值規畫出可控制的醫療模式，以實證基礎配合其他專業人員的合作，減少醫療浪費，達到病人安全的醫療品質，在可預期的需求條件下，醫療資訊透明化與訊息分享，對病人所做的持續性的健康維護工作。醫事人員必須充實專業知 識，加強專業素養，強化人際間溝通技巧，探究病人的疾病與身心感受，深入了解病人生活及其背景，做好醫病為治療夥伴關係，與病人共同研討一個實際可行的治療方式，以達預防醫學與健康促進之目的。
三、整合式健康照護體系(Integrated health care Delivery System)
在SARS後，社區醫療發生重大改變，以社區為範疇，整合衛生、醫療、長照、教育等健康資源，利用健保醫療審查及支付制度的改變，透過地方衛生系統落實民眾健康及疾病管理，提升民眾健康知能及自我照護技巧，以達全人的、連續的、周全的、可近的、負責的、優質的社區共同照護體系。優質的健康照護系統應能提供周全性及持續性的醫療照護，讓民眾在體系中得到最好的健康照護，整合性醫療照護體系是藉由醫事人員及醫療院所間的整合，來提供完整性連續性的健康照護服務。整合式照護還沒有標準的定義，其照護的共通原則，仍在發展之中；整合式照護是一種概念，是將服務的輸入、輸送、管理與機構做全面考量，並與診斷、治療、照護、復健與民眾健康做連結；整合式照護是以協調性的方式針對醫療財務、管理、組織、服務與臨床照護的模式加以組合，用以創造醫療與照護部門間的合作關係。好的健康照護會提升基層醫療品質，提高成本效益，提高醫療提供者的競爭力與自主權，同時改變醫療提供者的醫療行為。在我國人口老化日趨嚴重的時代，慢性病人口增加，社會成本及健保支出勢必爆增。為了讓醫療資源集中，減少醫療浪費，避免重複治療，每個人都能有專業人員負責照護，提高照護效率；整合醫療與社福資源，讓病人與專業人員共同研擬照護計畫，協調不同的專業來執行無接縫的照護，提高連續性的照護品質。整合的重點在於分享不同領域的專業資訊、標準化照護過程的意見溝通形式、多重的評估應包容單一的評估過程、照護流程的訂定等。整合性照護雖沒有固定的規則可循，但必須有創新的觀念，才能滿足民眾的需求。在社區中提供整體性的健康服務，利用醫事服務機構間的整合來增進醫療品質，降低醫療成本，以達民眾、醫療提供者、健保三贏的結果。
四、整合式照護的觀念與認知
健康照護的整合模式：分為組織性、功能性、服務性、臨床性、常態性與系統性的整合方式。對於不同照護目標的整合，其方式也有所不同，如醫療與社會照護服務，在功能上以照護體系的總體目標做整合；醫療與照護體系的合併或策略聯盟，在組織上以照護體系的中間目標做整合；醫療體間的合併或策略聯盟，在專業上以照護體系的中間目標做整合；單一體系提供的持續性醫療服務，在臨床上以照護體系的個體目標做整合。因此，醫療提供者必須跨越專業界線與不同領域的專業人員共同協調與工作；醫療使用者能快速的獲得無縫式的優質服務；醫療機構的管理者領導更寬廣的專業團隊，邁向不同機構間的整體發展目標；政策製造者必須重新評估政策與經費，讓機構間正向發展。面臨人口老化，高齡人口代表多重疾病與複雜照護的需求，絕非傳統醫療模式所能因應，應做跨機構與跨體系的整合，結合醫療、照護機構、社區與家庭，確保照護效率與品質，共同提供最優質的照護服務。
五、整合式照護發展面臨的挑戰(Challenges to Integration)
整合式照護必須提供誘因，要有正確的理由，若只是為整合而整合，最後都會失敗。一般醫療體系整合當中都忽視了社區服務，其實整合照護服務延伸到社區，必須要有更高階的行政管理與更多的專業人員加入。整合式照護的發展必須面臨各種嚴厲的挑戰。
（一）政策面
1.病人選擇空間減少—多重服務提供來源可刺激醫療提供者的競爭，進而提升服務品質及病人滿意度；整合後之服務若無選擇空間，則恐品質下降，服務取得的公平性也有待努力。
2.經費來源--整合式照護的發展可刺激政府的政策再重估服務、經費、項目與機制；整合的範圍越大，則其經費與管理的爭議也越大。
（二）體系面
1. 績效管理－整合式照護尚欠缺統一的績效評估指標，不同的專業人員對工作績效定義不同；為求更優質的服務，必須考量各專業人員都能接受績效評核制度。
2.品質監控－整合式照護的品質監測很困難，體系內應設置一個各專業都能接受的品質追蹤管考制度。
（三）機構面
1.管理體系—專業人員來自不同的機構與領域，其管考機制也不同。因此整合式照護必須有全新的預算規劃與中央層級的管理機制。
2.機構間的協調—機構與臨床工作人員，要注意到機構部門與專業間的文化差異；醫院與基層醫療間的文化差異；大醫院與小醫院間的文化差異。要跨越不同部門進行廣泛的行政協調；明定照護流程整合專業人員；創造企業新文化與照護新價值。
3. 經濟規模—整合的經濟效益與規模，需要長時間才能發現；因此，在政策制定上必須有經費的誘因。
4. 成本轉移—整合照護必須確認各機構不能僅選擇對自己有利的個案；且財務要透明化，才能避免成本轉移。
六、推動整合式照護的策略
提升老年人口的生活品質與生活功能，提供全方位的照護服務滿足老人及其家屬的需求；包含急性醫療、社區醫療、長期照護等多元性醫療，以確保服務體系的平衡。國家需有明確的目標，提供經費、管理、法規等支持，並適切的鼓勵。建立一致性與協調性的政策，制定可行的目標，重視醫療與照護體系間的文化差異，建構醫療提供者與醫療使用者之間的適切平衡，分享照護服務的經驗與成果。健保局是以健保財務平衡為主，但支付制度明顯影響醫療照護模式的推動；健保支付制度讓醫院以民眾生病就醫做為營運維持的基礎，但優質的照護服務將增加醫療成本收入面，也相對減少；是故支付方式調整，才能讓醫療院所有繼續推動優質整合醫療照護服務的誘因。
七、21世紀醫療照護體系新思維
現代醫療共同面對的問題，是要如何創造出高價值的醫療照護系統，無法解決醫療照護系統的價值問題，就無法持續發展。因此，拋開傳統以專科服務的核心組織，應改為依病人健康狀態而整合各專業間的服務，以照護週期為中心的醫療照護。照護是依病人個人需求與價值而量身訂做的治療，是持續性的健康照護，病人可自己控制其治療方式。專業人員依實證醫學為基礎，病人的安全與透明化是必需的，醫療資訊包含醫藥知識的分享與醫療信息的流通完全公開化，利用不同專業間的合作，以減少醫療浪費。目前醫療成本上漲的主要原因，係因高科技的醫學進步；不論那一種醫療院所，要提升醫療價值與成果必須靠領導人卓越的領導協調資訊分享及專業間的合作；醫師的角色不再是孤獨的英雄，應是優秀醫療團隊的領導人。醫療照護體系的新思維是病人第一，醫師與其他人次之。
八、結語
建構以病人為中心的優質醫療照護是未來醫療體系進行醫療整合照護的目標，也是未來醫療體系的潮流。整合式醫療照護對降低重複用藥、重複檢查助益很大，有益就醫成本及病人用藥安全。醫療經營管理者應體認未來競爭在於品質，醫院組織文化變革勢在必行，由醫師個人自主到團隊合作，尊重其他醫事專業，把藥師、個管師、護理人員等參與醫療決策者，發揮各自專業完成病人的醫療需求與價值。建立良好醫病關係，享受優質醫療照護，再創臺灣醫療新契機。
參考資料
．臺灣老人學暨老人醫學會陳慶餘理事長－以人為本的健康藍圖
．臺灣家庭醫學醫學會邱泰源理事長－建構整合式照護模式
．臺北榮民總醫院林芳郁院長－談推動整合照護之關鍵成功因素
．中央健康保險局醫管組蔡淑玲組長－建構整合式照護模式試辦計畫
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